【产科病历书写模板范文】在临床医学中，产科病历是记录产妇、胎儿及分娩过程的重要资料，具有法律效力和医疗参考价值。规范的病历书写不仅有助于医生对病情的准确判断，也为后续治疗和科研提供可靠依据。本文以“产科病历书写模板范文”为主题，总结常见病历内容，并结合实际案例，提供一份结构清晰、内容完整的病历书写模板。
一、产科病历书写的基本要求
1. 真实性：所有信息必须真实、准确，不得虚构或隐瞒。
2. 完整性：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理措施等。
3. 条理性：内容应层次分明，逻辑清晰，便于查阅与理解。
4. 规范性：使用医学术语，避免口语化表达，符合医院病历书写规范。
二、产科病历书写模板（范文）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 28岁 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 职业 | 教师 |
| 入院日期 | 2025年4月5日 |
| 病历类型 | 产科病历 |
主诉
“停经38周，见红伴规律宫缩6小时”。
现病史
患者平素月经规则，末次月经2025年1月10日，预产期2025年10月17日。今晨出现见红，伴有不规律宫缩，约每10分钟一次，持续时间约30秒，无阴道流水。遂于今日上午来我院就诊，门诊拟“孕38周，临产”收入院。入院后查胎心正常，宫口未开，胎位LOA，胎膜未破。给予观察治疗。
既往史
无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史
无吸烟、饮酒史，无特殊生活习惯。
家族史
父母健康，无遗传病史，家族中无传染病史。
体格检查
- 一般情况：神志清楚，精神可，面色正常，生命体征平稳。
- 心肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
- 腹部：子宫高度36cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心136次/分，宫缩规律，宫口未开。
- 阴道检查：宫颈软，未破膜，先露S-1。
辅助检查
- 血常规：Hb 115g/L，WBC 8.6×10⁹/L，PLT 200×10⁹/L。
- 尿常规：未见异常。
- B超：胎儿发育正常，羊水量适中，胎盘位置正常。
初步诊断
1. 孕38周，临产
2. 枕左前位（LOA）
3. 胎心正常
处理措施
1. 严密观察产程进展，定时监测胎心、宫缩及宫口变化。
2. 指导产妇正确呼吸及配合分娩。
3. 准备分娩室及新生儿抢救设备。
4. 若宫口开全，行会阴侧切术，协助自然分娩。
三、注意事项
- 病历书写需及时、准确，避免遗漏关键信息。
- 对于有高危因素的孕妇（如妊娠高血压、糖尿病等），应详细记录并加强监测。
- 病历中的诊断应明确，必要时应请上级医师会诊或进行多学科讨论。
- 产科病历需妥善保存，作为医疗纠纷处理的重要依据。
通过以上模板，可以为产科病历的规范化书写提供参考。实际工作中，应根据患者具体情况灵活调整内容，确保病历的真实性和实用性。
