🌟病历书写范例🌟
发布时间：2025-03-22 14:33:35来源：
在医疗工作中，一份规范的病历是医生与患者之间沟通的重要桥梁，也是诊疗过程的真实记录。以下是一份简明的病历书写范例：
基本情况：患者张先生，男性，45岁，因“持续性头痛3天”入院就诊。（👨⚕️）
主诉：患者自述三天前无明显诱因出现头部胀痛，伴有轻微恶心感，未见呕吐及意识障碍。（💫）
现病史：患者于三天前开始感到头部隐隐作痛，休息后症状稍有缓解但未完全消失。期间未服用任何药物，也未进行其他治疗。（💊）
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史及过敏史。（🚫）
体格检查：体温正常，血压120/80mmHg，心肺听诊无异常，神经系统检查无特殊发现。（🔍）
初步诊断：考虑紧张型头痛可能性大，需进一步完善影像学检查以明确病因。（🧐）
通过这份简要病历，我们可以看到，病历书写应包括基本信息、主诉、现病史、既往史以及体格检查和初步诊断等内容。这样的记录不仅有助于医生全面了解患者的病情，也为后续治疗提供了重要依据。💪
希望每位医务工作者都能认真对待病历书写工作，为患者的健康保驾护航！❤️
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